Inkontinensia Urin

I. SKENARIO

Seorang Laki-laki umur 79 tahun dibawa ke Puskesmas dengan keluhan selalu buang air kecil sedikit-sedikit. Namun walaupun buang air kecilnya berlansung lama, tetapi selesai buang air kecil ia merasa tidak puas. Keadaan ini dialaminya 5 hari yang lalu. Selama ini penderita berjalan tidak stabil , karena keluhan pada lututnya yang sering sakit dan bengkak.

            Menurut keluarganya, setahun teraakhir ini, pembawaan bapak ini selalu marah dan sering lupa setelah mengerjakan sesuatu yang  baru saja dilakukannya. Sejak 7 tahun terakhir ini penderita mengkomsumsi obat-obatan kencing manis, tekanan darah tinggi, jantung dan rematik. Tiga tahun yang lalu penderita mendapat serangan stroke.

II. KATA SULIT

Tidak di temukan kata sulit

III. KATA KUNCI

• Laki-laki, 79 tahun
• Buang air kecil sedikit-sedikit, berlangsung lama, rasa tidak puas setelak BAK, sejak 5 hari yang lalu.
• Berjalan tidak stabil, lututnya sakit dan bengkak
• Kondisi psikologis
• Sering lupa dan marah (demensia)
• Riwayat komsumsi obat-obatan kencing manis, tekanan darah tinggi, jantung dan rematik sejak 7 tahun terakhir
• Riwayat stroke 3 tahun lalu

IV. PERTANYAAN

1. Jelaskan kenapa BAK pasien sedikit-sedikit dan tidak puas ?

2. Jelaskan hubungan umur, jenis kelamin dan gejala yang terdapat pada skenario?

3. Jelaskan hubungan lutut sakit dan bengkak terhadap keluhan pasien ?

4. Kenapa pasien sering marah dan lupa ?

5. Jelaskan hubungan obat dengan riwayat penyakit :

            a. Hipertensi

            b. Stroke

            c. Jantung

            d. Diabetes Mellitus

6. Bagaimana penanganan pada skenario ?

7. Jelaskan perspektif islam yang berkaitan dengan skenario ?

V. JAWABAN

1. Jelaskan kenapa BAK pasien sedikit-sedikit dan tidak puas ?

Jawab :

Karena diduga adanya pembesaran prostat maka akan menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika dan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebakan peningkatan tekanan intravesikel. Dari keadaan ini akan memberikan manifestasi berupa kencing yang sedikit-sedikit dan perasaan tidak puas karena masih adanya urine yang berada didalam vesica urinaria.¹

Berdasarkan angka otopsi perubahan mikroskopik pada prostat sudah dapat ditemukan pada usia 30-40 tahun. Bila perubahan mikroskopik ini terus berkembang akan terjadi perubahan patologik anatomik. Pada pria usia 50 tahun angka kejadiannya sekitar 50%, dan pada usia 80 tahun sekitar 80%. Sekitar 50% dari angka tersebut di atas akan menyebabkan gejala dan tanda klinik.¹

2.  Jelaskan hubungan umur, jenis kelamin dan gejala yang terdapat pada skenario?

     Jawab

Usia lanjut bukan penyebab terjadinya inkontinensia urin, artinya sindrom ini bukan merupakan kondisi normal pada usia lanjut melainkan merupakan factor predisposisi (contributor) terjadinya inkontinensia urin.²

Proses menua baik pada laki-laki maupun perempuan telah diketahui mengakibatkan perubahan-perubahan anatomis dan fisiologis system urogenitalia bagian bawah. Perubahan-perubahan tersebut berkaitan dengan menurunkan kadar estrogen pada perempuan dan hormone androgen pada laki-laki. Pada dinding kandung kemih terjadi peningkatan fibrosis dan kandungan kolagen sehingga mengakibatkan fungsi kontraktil tidak efektif lagi dan mudah terbentuk trabekulasi sampai divertikel.²

Atrofi mukosa, perubahan vaskularisasi submukosa dan menipisnya lapisan otot uretra mengakibatkan menurunnya tekanan peutupan uretra dan tekanan outflow. Pada laki-laki terjadi pengecilan testis dan pembesaran kelenjar prostat sedangkan pada perempuan terjadi penipisan dinding vagina dengan timbulnya eritem atau peteki, pemendekan dan penyempitanruang vagina serta berkurangnya lubrikasi dengan akibat meningkatnya pH lingkungan vagina. ²

Perubahan-perubahan fisiologik terkait proses menua pada saluran kemih bagian bawah

Kandung kemih Uretra Prostat Vagina Dasar panggul

Peubahan morfologis ·         Trabekulasi ·         Fibrosis ·         Saraf otonom ·         Pembentukan divertikel Perubahan fisiolgis ·         Kapasitas ·         Kemampuan menahan kencing ·         Kontraksi involunter ·         Volume residu pasca berkemih Perubahan morfologis ·         Komponen seluler ·         Depo   sit kolagen Perubahan fisiologis ·         Tekanan penutupan ·         Tekanan akhiran keluar Hyperplasia dan membesar Komponen seluler Mukosa atrofi deposit kolagen Rasio jaringan ikat-otot Otot melemah

 Table perubahan saluran kemih bagian bawah pada lansia

Telah diketahui bahwa dasar panggul mempunyai peran penting dalam dinamika miksi dan mempertahankan kondisi kontinen. Melemahnya fungsi dasar panggul disebabkan oleh  banyak factor baik fisiologis maupun patologis (trauma, o[perasi, denervasi, neurologic) sedangkan perubahan fisiologis disebabkan karena proses penuaan pada system urogenital bawah mengakibatkan posisi kandungan kemih prolaps sehingga melemahkan tekanan atau tekanan akhiran kemih keluar. Dari pembahasan dampak proses menua terhadap struktur anatomi dan fisiologi dapat dipahami bahwa usia lanjut merupakan factor kotributor terjadinya tip stres, urgensi dan luapan. ²

3. Jelaskan hubungan lutut sakit dan bengkak terhadap keluhan pasien ?

Jawab :

Keadaan lutut yang sakit dan bengkak dapat menyebabkan instabilitas pada pasien, dan menyebabkan kesulitan untuk pergi ke kamar mandi.Sehingga penderita umumnya menunda keinginannya untuk miksi. Jika penderita sering menunda keinginan untuk miksi tersebut maka bisamenyebabkan penderita juga mengalami inkontinensia urin.Dilihat dari pembagian tipe inkontinensia, dapat digolongkan pada tipe inkontinensia fungsional. Yaitu tidak terkendalinya pengeluaran urin akibatfaktor-faktor diluar saluran kemih. Penyebab tersering yaitu masalahmuskuloskeletal (contohnya : OA) namun dapat juga merupakan Efek samping obat rematik, yaitu golongan NSAID. Obat ini merupakan agen anti prostaglandin yang dapat menghambat kemampuan otot-otot detrussor untuk  berkontraksi dengan baik sehingga timbullah inkontinensia urin tipe overflow.³

4. Kenapa pasien sering marah dan lupa ?

Jawab :

Demensia vaskuler disebabkan oleh gangguan sirkulasi darah diotak. Faktor resiko stroke dapat berakibat terjadinya demensia. Demensia bisa disebabkan karena lesi tertentu diotak.akibat gangguan sirkulasi darah diotak. Gangguan pada susunan saraf pusat dapat mengakibatkan terjadinya inkontinensia urin . inkontinensia urin adalah suatu keluhan pasien demensia tahap intermediet atau tahap pertengahan. Inkontinensia urin ini dikategorikan inkontinensia tipe urgensi. Gangguan patologi pada pusat koordinasi saraf simpatik maupun parasimpatik diotak,batang otak dan pons yang disebabkan oleh lesi pasca stroke, degenerasi dan atrofi korteks cerebri sendiri akan mengganggu proses miksi normal. ⁴

Pada penderita demensia tahap lanjut. Apabila terjadi kerusakan lobus frontal. Keadaan ini membuat penderita tidak sadar terhadap sensasi maupun keperluan untuk buang air kecil. Kerusakan pada lobus parietal dan occipital akan menurunkan kemampuan penderita untuk mengenali pasti persekitaran kamar mandi.⁴

Pada skenario inkontinensia urin geriatri disebabkan karena fungsi neuron yang ada diotak akan berkurang karena atrofi dan proses degeneratif, dan juga dihubungkan dengan faktor resiko stroke yang terjadi.yang disebut demensia vaskuler.  Pada kasus ini masih disebut tahap pertengahan karena masih belum menunjukkan tanda-tanda gangguan memori berat dan immobilitas.⁴

5. Jelaskan hubungan obat dengan riwayat penyakit :

a. Hipertensi

b. Stroke

c. Jantung

d. Diabetes Mellitus

Jawab :

A. Hipertensi

Obat-obatan antihipertensi memiliki efek inkontinensia urin sesuai dengan cara kerja masing-masing.

1.   Diuretik dapat menyebabkan   poliuria, frekuensi, dan urgensi.

2.   Ca-channel Blocker  menurunkan  tonus smooth muscle dan    menurunkan kontraksi otot detrussor  yang akan menimbulkan retensi urine sehingga terjadi  inkontinensia overflow.⁵

Hipertensi yang kronik dapat mengakibatkan terjadinya stroke. Stroke di pembuluh darah otak dapat menyebabkan iskemik di otak . Hal ini akan memberi efek kepada penurunan fungsi koordinasi, dalam skenario ini berpengaruh kepada koordinasi fungsi sfingter uretra. Dengan demikian hipertensi dapat menimbulkan inkontinensia urin secara tidak langsung.⁵

Berdasarkan pembahasan mengenai kemungkinan penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan inkontinensia urin sesuai dengan skenario, untuk sampai ke diagnosis pasti membutuhkan berbagai pemeriksaan penunjang. Oleh karena itu, berikut ini merupakan uraian mengenai tahap-tahap untuk mengevaluasi dan menangani pasien tersebut.⁵

B. Stroke

     Refleks miksi juga dipengaruhi melalui pleksus pelvikus oleh persarafan simpatis dari ganglion yang termasuk L1, L2, L3. Pada lesi, dapat terjadi dua jenis gangguan pada fungsi kandung kemih yaitu :

•      Lesi Nuklear (tipe LMN)

•      Lesi Supranuklear (Tipe UMN)

Apabila pasien mengalami stroke yang menyerang persarafan simpatis dari ganglion yang termasuk L1, L2, L3, maka pasien pun akan mengalami gangguan berkemih. ⁶

Gambar 1 pusat reflex berkemih

Didapatkan bahwa stroke dapat mengganggu pengaturan rangsang dan instibilitas dari otot-otot detrusor kandung kemih, yang dipersyarafi oleh saraf parasimpatis, yang ada di otak dan medulla spinalis, dimana manifestasinya ditandai dengan pengeluaran urin diluar pengaturan berkemih yang normal, biasanya dalam jumlah banyak, karena ketidakmampuan menunda berkemih, begitu sensasi penuhnya kandung kemih diterima oleh pusat yang mengatur proses berkemih. Jika dihubungkan dengan kasus dimana didapatkan pasien BAK sedikit-sedikit, lama dan tidak puas, sangat jauh berbeda dengan manifestasi dari stroke yang dijelaskan diatas.⁶

C. Jantung

Ada beberapa aspek yang dapat dianalisa dari penyakit jantung sebagai salah satu penyebab inkontinensia urine, yaitu:

a.   Kecenderungan seorang lansia untuk mengalami hipertrofi ventrikel kiri jantung menyebabkan resiko terjadinya gagal jantung meningkat. Kegagalan jantung untuk memompa darah ke perifer menimbulkan peningkatan tahanan perifer yang akan memberi gejala edema pada penderitanya. Edema dapat menyebabkan pasien mengalami frekunsi dan nokturia. Namun inkontinensia yang diakibatkannya bersifat akut sehingga tidak dapat dijadikan sebagai kemungkinan penyebab inkontinensia sesuai skenario.⁵

b.   Untuk mengatasi edema diberikan obat jenis diuretik. Obat-obatan jenis ini dapat menyebabkan inkontinensia urin. Namun  jenis inkontinensia urin dalam hal ini adalah reversibel/akut, sedangkan gejala pasien dalam skenario tergolong inkontinensia urin yang persisten, tepatnya tipe overflow. Dengan demikian, kemunngkinan inkontinensia urin akibat obat dapat disingkirkan pada kasus ini.⁵

D. Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus (DM)  merupakan salah satu penyakit degenerative pada lansia, pada analisis nomor satu didapatkan pasien mengalami inkontinensia over flow. Dengan kata lain pasien mengalami penumpukan urin yang berlebih pada vesika urinaria dan sukar untuk dikeluarkan oleh sebab adanya obstruksi. Gambaran klinik yang didapatkan adalah pasien buang air kecil sedikit-sedikit dan tidak merasa puas.⁷

 DM yang dialami pasien berdasarkan umur diduga adalah DM tipe 2, pada skenario didapatkan riwayat mengkonsumsi obat selama 7 tahun terakhir, hal ini menandakan telah terjadi DM yang cukup lama (berlangsung kronis), gejala DM yang berhubungan dengan inkontinensia pada skenario adalah poliuri, dan neuropatic diabetik. Adanya neuropatic diabetik disebabkan oleh hiperglikemia. Kerusakan yang terjadi akibat adanya hiperglikemia yaitu :⁷

1.   Penumpukan fruktose, sorbitol pada sel Schwann.

2.   Penurunan mionositol (polifosfo-inositida yang penting dalam mengatur aksi potensial saraf)  pada akson saraf.

3.   Keduanya dapat menimbulkan edema seluler, kematian sel dan demielinisasi.

6. Bagaimana penanganan pada skenario ?

Jawab

a)          Untuk reumatik

Penggunaan NSAID dapat diteruskan dengan memperhatikan dosis agar tidak menimbulkan gejala-gejala saluran cerna dan lebih mengutamakan terapi konservatif seperti latihan ringan (aktif atau pasif) dengan terlebih dahulu menggunakan kompres panas untuk menghilangkan nyeri.⁴

b)       Untuk Diabetes Melitus

Sementara obat DM pada umumnya tidak mempengaruhi ataupun memperberat incontinensia. Penatalaksaan  yang dapat dilakukan sesuai skenario yaitu:⁴

a.      Penerapan  diet diabetes dengan beberapa syarat

1.     Energi cukup untuk mencapai dan mempertahankan berat badan normal.

2.     Kebutuhan protein normal, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total

3.     Kebutuhan lemak sedang, yaitu 20-25% dari kebutuhan energi total

4.     Kebutuhan karbohidrat adalah sisa dari kebutuhan energi total, yaitu 60-70%.

5.     Penggunaan gula murni dalam minuman dan makanan tidak diperbolehkan kecuali jumlahnya sedikit sebagai bumbu

6.     Penggunaan gula alternative dalam jumlah terbatas.

7.     Asupan serat dianjurkan 25 gr/hari

8.     Cukup vitamin dan mineral.

Namun pada lansia pemberian diet harus diperhatikan bentuk makanannya untuk membentu mempermudah proses pencernaanya. ⁴

b.     Olahraga sebenarnya juga sangat membantu pada proses terapi DM namun dengan usia pada skenario yaitu 77 tahun maka harus sangat berhati-hati karena sangat beresiko jatuh, fraktur, hipoglikemia,dll. Yang dapat dilakukan pasien tersebut sebagai bentuk exercise adalah jalan kaki namun hal ini pun perlu pemantauan dan pendampingan dari bidang medis. ⁴

c.      Medikamentosa

Yang paling aman diberikan pada pasien ini yaitu sulfonilurea generasi kedua; glipizid karena masa kerja singkat dan efek hipoglikemia yang paling rendah. Yang tidak boleh diberikan adalah metformin Karena merupakan kontraindikasi penyakit jantung, klorpropamid dan golongan lain obat DM selain diatas tidak diberikan karena masa kerja yang panjang dan efek hipoglikemia yang berkepanjangan. ⁴

c)       Hipertensi

Lanjut usia

Pedoman NICE yang baru mengemukakan bahwa diuretic, tiazid atau CCB dihidropiridin merupakan terapi lini pertama untuk pasien lanjut usia. Namun, harus diperhatikan fungsi ginjal selama terapi dengan tiazid karena pasien lanjut usia lebih beresiko mengalami gangguan ginjal. Pasien yang lebih dari 80 tahun dapat diberi terapi seperti pasien usia> 55 tahun. ^4,5

Diabetes

Pasien diabetes memerlukan kombinasi antihipertensi untuk dapat mencapai target tekanan darah optimal. ACEi merupakan terapi awal pilihan karena dapat mencegah progresiikro albumiuria kenefropati. Pasien dengan nefropatidiabet harus mendapat ACEi atau AIIRA untuk meminimalkan resiko kerusakan ginjal yang lebih lanjut, bahkan jika tekanan darahnya normal. ⁴

Pedoman terbaru dari NICE untunk penanganan hipertensi adalah sebagai berikut:

Langkah 1

Untuk pasien hipertensi usia> 55 tahun atau pasien berkulit hitam semua usia, pilihan pertama terapi adalah CCB atau diuretiktiazid. Untuk pasien< 55 tahun, pilihan pertama terapi adalah ACEi (atau AIIRA jika tidak tahan terhadap ACEi). ^4,5

Langkah 2

Jika diperlukan obat tambahan, pilihannya adalah penambahan ACEi untuk CCB atau diuretic (dansebaliknya). ^4,5

Langkah 3                               

Jika diperlukan kombinasi tiga obat maka kombinasi yang dianjurkan adalah ACEi (atau AIIRA),CCB dan diuretiktiazid. ^4,5

Langkah 4

Jika diperlukan obat keempat maka dosis diuretiktiazid dinaikkan, atau alternatif lain adalah diuretiklain, beta blocker atau alpha‐blocker. Semua obat tersebut harus dititrasi dosisnya seperti yang dianjurkan pada BNF. ^4,5

d)          Untuk Stroke

Faktor-faktor resiko untuk stroke berulang harus dieliminasi yakni dengan penanganan hipertensi dan DM di atas serta dislipidemi.

e)     Untuk Demensia dan sering lupa

Kemungkinan gejala awal dementia. Perhatian yang mendalam dari keluarga dan orang terdekat serta latihan mengasah otak seperti main catur, isi TTS dapat dilakukan untuk mengurangi gejala.

7. Jelaskan mengenai perspektif islam yang berkaitan dengan skenario ?

     Jawab :

Artinya :

            Dan tuhanmu telah memerintahkan agar kamu jangan menyembah selain dia dan hendaklah berbuat baik ibu bapakmu. Jika salah seorang diantara keduanya atau kedua-duanya sampai usia lanjut dalam pemeliharaan, maka jangan sekali-sekali engkau mengatakan kepada ke duanya perkataan “Ah” dan janganlah engkau membentak mereka dan ucapkanlah kepada keduanya perkataan yang baik.

Islam menuntun umatnya agar menggunakan adab-adab buang air yang sudah diajarkan oleh Rasulullah Shallallahu 'Alaihi Wasallam. Tujuannya, supaya mereka menjadi makhluk mulia yang berbeda dengan binatang yang tak memiliki aturan saat buang hajatnya. Di antara adab tersebut: bersembunyi atau menutup diri dari pandangan orang saat buang air, tidak menghadap ke kiblat atau membelakanginya, tidak buang hajat sambil berbincang-bincang, buang hajat tidak dengan berdiri agar lebih aman dari cipratan najis dan tidak terlihat auratnya oleh manusia, dan adab-adab lainnya.

Berkaitan dengan posisi saat buang air kecil, maka sambil duduk adalah lebih utama. Walaupun dengan berdiri bukan berarti haram mutlak, walau ada sebagian ulama yang memakruhkannya dengan makruh tanzih. Sebabnya, Nabi biasa buang air kecil dengan duduk dan pernah sesekali beliau buang air dengan bediri untuk menjelaskan bolehnya. Sehingga 'Aisyah Radhiyallahu 'Anha tidak mengetahui dari posisi buang air kecil Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam kecuali dengan duduk. Beliau Radhiyallahu 'Anha menyampaikan,

مَنْ حَدَّثَكَ أَنَّ النَّبِيَّ صَلَّى اللهُ عَلَيْهِ وَسَلَّمَ يَبُوْلُ قَائِماً، فَلَا تُصَدِّقْهُ، مَا كَانَ النَّبِيُّ يَبُوْلُ إِلَّا قَاعِداً

"Siapa yang menyampaikan kepadamu bahwa Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam buang air kecil sambil berdiri maka janganlah percaya kepadanya. Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam tidak pernah buang air kecil kecuali dengan duduk." (HR. Al-Nasai, no. 3227, Abu Dawud, no. 2050)

Ini kesaksian Aisyah Radhiyallahu 'Anhu yang ia lihat dari posisi Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam saat buang air kecil dalam rumahnya. Ini tidak menafikan posisi buang air kecil beliau yang sambil berdiri. Juga tidak menunjukkan larangannya secara total. Karena ada keterangan dari Hudzaifah Radhiyallahu 'Anhu yang mengatakan,

لَقَدْ رَأَيْتُ رَسُولَ اللَّهِ صَلَّى اللَّهُ عَلَيْهِ وَسَلَّمَ أَوْ قَالَ لَقَدْ أَتَى النَّبِيُّ صَلَّى اللَّهُ عَلَيْهِ وَسَلَّمَ سُبَاطَةَ قَوْمٍ فَبَالَ قَائِمًا

"Sungguh aku pernah melihat Rasulullah Shallallahu 'Alaihi Wasallam atau beliau berkata Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam pernah mendatangi tempat pembuangan sampah mulik suatu kaum lalu beliau buang air sambil berdiri." (HR. Bukhari dan Muslim)

DAFTAR PUSTAKA

1.  Purnomo B Basuki.Dasar-Dasar urologi. Ed 3. Jakarta:penerbit Sagung seto,2011

2.  Sudoyo, Aru W,dkk. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing

3.  Available from: http://dinkes.bantulkab.go.id/documents/20120424100555-rematik-osteoartritis-pada-lansia.pdf (akses 4 Juli 2015)

4. Darmojo B. Geriatri Ilmu Kesehatan Usia Lanjut, Edisi Keempat. Jakarta : Balai Penerbit FKUI : 2009

5.  Peter Kabo. Bagaimana Menggunakan Obat-Obat Kardovaskuler secara Rasional. Balai penerbit FK UI.Jakarta,2010

6.  Andrianto, dr. Inkontinensia Urin. Available from: http://digilib.unsri.ac.id/download/INKONTINENSIA%20URINE.pdf. Accessed: 14 Juni 2013

7. Indra kurniawan, Diabetes Mellitus Tipe 2 Pada Usia Lanjut. 2010. Bangka Belitung : Majalah Kedokteran Indonesia